Информированное добровольное согласие при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий
Бланк согласия. Для подписи распечатайте PDF-версию.
Я,___ ________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. гражданина)
«___» _________ ____ года рождения, проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________________________________________,
даю информированное добровольное согласие на проведение мне консультации с применением телемедицинских технологий (далее – телемедицинская консультация) в
ООО «Медицинский центр «Мегаполис»
(наименование медицинской организации)
медицинским работником: _____________________________________________________________.
(должность, Ф. И. О. медицинского работника)
Подписанием настоящего добровольного информированного согласия я подтверждаю, что мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
В частности, мне разъяснено и понятно, что:
1. Консультации с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
1) профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья;
2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
2. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).
3. Дистанционное наблюдение за состоянием моего здоровья назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации).
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства, потребовать его (их) прекращения.
Я осознаю, что в результате телемедицинской консультации лечащий врач может прийти к выводу о необходимости очного приема (осмотра, консультации). Я понимаю, что постановка диагноза на телемедицинской консультации невозможна, а коррекция ранее назначенного лечения возможна при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме.
Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья, несоблюдение рекомендаций врача (в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях) и самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и результатах телемедицинской консультации.
Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации.
Пациент:
___________________________________________
(дата и подпись (электронная подпись))
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинский работник:
___________________________________________
(дата и подпись (электронная подпись))