Заявление о выдаче медицинской документации
Копия медицинской карты выдаётся в срок не более трёх рабочих дней гражданину лично, для несовершеннолетних — родителям или иному законному представителю.
Генеральному директору
ООО «Медицинский центр «Мегаполис»
К.В. Агаджанян
от (ФИО) _____________________________ ,
адрес _________________________________
паспорт _______ № _____________________
выдан _________________________________
______________________________________
«_______» ___________________ _______г
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Прошу предоставить копию медицинской карты амбулаторного больного (или историю развития ребенка) мне (или моему ребенку ФИО, дата рождения)
Дата _______________________ Подпись ______________________________