Заявление на справку для налогового вычета
Бланк заявления. Распечатайте PDF-версию или заполните заявление в клинике.
Генеральному директору ООО МЦ «Мегаполис» Агаджанян К.В.
От __________________________________________
____________________________________________
Проживающий(ей) по адресу: __________________
____________________________________________
Телефон: ____________________________________
Заявление.
Прошу выдать номерную справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговый орган, а также иные документы, необходимые для получения налогового вычета за период:
_____________________________________________________________________________________
Пациент (указать родство, ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗАТЬ ИНН ПАЦИЕНТА):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Приложение:
-копия чеков да/нет (нужное подчеркнуть)
-ИНН копия да/нет (указать номер ИНН при отсутствии копии)
№ ИНН налогоплательщика (графа для обязательного заполнения) _________________________________
Дата рождения налогоплательщика (графа для обязательного заполнения) ________________________
Дата: ______________________________
Подпись____________________________
Принял администратор______________________________________